Werner Pitzal

Fragebogen zur Vorbereitung für Ihre Psychotherapie / Ihr Coaching

Es freut mich, dass Sie sich zu einer Therapie / einem Coaching bei mir entschlossen haben.

Um die Zeit in der ersten Sitzung gleich vollständig für Ihr Anliegen nützen zu können, ersuche ich Sie, diesen Fragebogen auszufüllen und spätestens 3 Tage vor unserem Termin an mich zu senden. Vielen Dank!

Mit herzlichen Grüssen,
Werner Pitzal

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Alle mit * markierten Felder sind Pflichtfelder.

Die AGB's finden Sie hier, die Erstinformationen im email mit der Terminbestätigung.

Kostenzuschuss für Psychotherapie: Falls Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Kostenzuschuss beantragen wollen, bitte ich Sie, sich hier über die Bedingungen zu informieren, und auch die letzten 3 Fragen zu beantworten.

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Name *

Postadresse *

Geburtsdaten *

Telefon *

Email *

Beruf *

Zuweisung *

Partner/in

Beziehung seit

Verheiratet?

Kinder

Support bisher *

Auslösendes Ereignis *

Schwierigkeit *

Stärken und Ressourcen *

Absicht

Ergebnis *

Kassenzuschuss

Falls Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Kostenzuschuss beantragen wollen, bitte ich Sie, sich unter www.pitzal.at/faq/kk über die Bedingungen zu informieren, und noch die folgenden 3 Fragen zu beantworten.

Krankenkasse

SV-Nummer

Zusatzversicherung

AGB *

Ich habe die AGB einschliesslich der Absageregelung unter www.pitzal.at/agb und die Erstinformationen im email vollständig gelesen und akzeptiere sie.

DSGVO *

Ich stimme im Sinne der Datenschutz-Grundverordung (DSGVO) ausdrücklich zu, dass meine persönlichen Daten (dh. email- bzw. sms-Kommunikation, die in diesem Formular enthaltenen Daten, und die handschriftlichen Protokolle der Psychotherapie - bzw. Coaching-Sitzungen) zur Erbringung der Dienstleistung ‚Psychotherapie‘ oder ‚Coaching' von Werner Pitzal verarbeitet werden. Die Daten unterliegen der strengen psychotherapeutischen Verschwiegenheitspflicht und werden Dritten niemals weitergegeben oder zugänglich gemacht. Diese Einwilligung kann jederzeit bei Werner Pitzal per email an office@pitzal.at widerrufen werden.

Sicherheitstest *

Bitte tippen Sie die Zahlen-Buchstabenkombination in das Feld unter das Wort ’Sicherheitstest’ ein. Durch Klick auf den Pfeil-Kreis können Sie ggf. eine andere Kombination anfordern.

Bitte schicken Sie mir Ihren Fragebogen, indem Sie auf 'Senden' klicken - danke!

Vielen Dank! Alle Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der strengen psychotherapeutischen Verschwiegenheitspflicht, werden verschlüsselt übertragen (SSL Protokoll), und werden ausschliesslich von mir persönlich eingesehen.

Falls Sie den Fragebogen wegen der Fehlermeldung "CSRF Token Verification Failed“ nicht abschicken können, dann liegt das daran, dass das Browserfenster sehr lange (über 3 Stunden) offen war, und daher aus Sicherheitsgründen die für die Übermittlung vertraulicher Daten nötige SSL-Verbindung unterbrochen wurde.

Lösung: In einem zweiten Browserfenster, oder noch besser in einem anderen Browser, den Fragebogen über den link https://www.pitzal.at/fragebogen/1/ ein zweitesmal öffnen, Inhalte rüberkopieren, und gleich abschicken.

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