Werner Pitzal

Fragebogen zur Vorbereitung für Ihre Paartherapie / Ihr Paarcoaching

Es freut mich, dass Sie sich zu einer Paartherapie / einem Paarcoaching bei mir entschlossen haben.

Um die Zeit in der ersten Sitzung gleich vollständig für Ihr Anliegen nützen zu können, ersuche ich Sie, diesen Fragebogen allein, also unabhängig voneinander, auszufüllen und spätestens 3 Tage vor unserem Termin an mich zu senden. Vielen Dank!

Mit herzlichen Grüssen,
Werner Pitzal

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Alle Felder sind Pflichtfelder.
Die AGB's finden Sie hier, die Erstinformationen im email mit der Terminbestätigung.

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Name *

Postadresse *

Telefon *

Email *

Beruf *

Geburtsdaten *

Zuweisung *

Partner/in *

Beziehung seit *

Verheiratet? *

Kinder *

Kinderwunsch *

Paartherapie bisher *

Einzeltherapie bisher *

Schwierigkeit *

Ressourcen *

Auslösendes Ereignis *

Kennenlernen *

Das Positive *

Stärken *

Herausforderungen *

Absicht

Ergebnis *

AGB *

Ich habe die AGB einschliesslich der Absageregelung unter www.pitzal.at/agb und die Erstinformationen im email vollständig gelesen und akzeptiere sie.

DSGVO *

Ich stimme im Sinne der Datenschutz-Grundverordung (DSGVO) ausdrücklich zu, dass meine persönlichen Daten (dh. email- bzw. sms-Kommunikation, die in diesem Formular enthaltenen Daten, und handschriftliche Protokolle der Paartherapie-Sitzungen) zur Erbringung der Dienstleistung ‚Paartherapie' von Werner Pitzal verarbeitet werden. Die Daten unterliegen der strengen psychotherapeutischen Verschwiegenheitspflicht und werden Dritten niemals weitergegeben oder zugänglich gemacht. Diese Einwilligung kann jederzeit bei Werner Pitzal per email an office@pitzal.at widerrufen werden.

Sicherheitstest *

Bitte tippen Sie die Zahlen-Buchstabenkombination in das Feld unter das Wort ’Sicherheitstest’ ein. Durch Klick auf den Pfeil-Kreis können Sie ggf. eine andere Kombination anfordern.

Bitte schicken Sie mir Ihren Fragebogen, indem Sie auf 'Senden' klicken - danke!

Vielen Dank! Alle Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der strengen psychotherapeutischen Verschwiegenheitspflicht, werden verschlüsselt übertragen (SSL Protokoll), und werden ausschliesslich von mir persönlich eingesehen.

Falls Sie den Fragebogen wegen der Fehlermeldung "CSRF Token Verification Failed“ nicht abschicken können, dann liegt das daran, dass das Browserfenster sehr lange (über 3 Stunden) offen war, und daher aus Sicherheitsgründen die für die Übermittlung vertraulicher Daten nötige SSL-Verbindung unterbrochen wurde.

Lösung: In einem zweiten Browserfenster, oder noch besser in einem anderen Browser, den Fragebogen über den link https://www.pitzal.at/fragebogen/2/ ein zweitesmal öffnen, Inhalte rüberkopieren, und gleich abschicken.

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